Información para miembros

Quiere sentirse mejor. Queremos ayudarlo. Comience revisando su Manual para miembros para asegurarse de que comprende su plan de salud. Posteriormente, para aprovechar al máximo su plan, haga clic en los enlaces que aparecen a continuación para conocer más sobre todos sus beneficios.

 

Nuevos beneficios dentales y beneficios de terapia ocupacional para pacientes externos para miembros adultos a partir del 1 de octubre de 2017. (English | Español | العربية |Tiếng Việt)

Comprender sus beneficios
Su salud es importante para nosotros. Por esta razón es que queremos asegurarnos de que usted y su familia obtengan el cuidado de salud que necesita. Los servicios cubiertos se enumeran a continuación. Para obtener más información, lea su Manual para miembros.

Servicios cubiertos
Su PCP y administrador de casos lo ayudarán a recibir el cuidado de salud y los servicios de atención a largo plazo que necesite. A continuación encontrará una lista de los servicios cubiertos. También puede ver una lista de servicios no cubiertos y cambio en los beneficios. Es posible que existan ciertas limitaciones conforme a las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare y quiere saber qué servicios están cubiertos, lea el manual “Other things you should know about Medicare” (Algunas cosas que debe saber sobre Medicare).

Servicios de cuidado a largo plazo

  • Hogar de ancianos
  • Servicios comunitarios y domiciliarios
    • Cuidado de salud diurno para adultos.
    • Atención de asistente.
    • Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge.
    • Cuidado de asistente dirigido por el paciente.
    • Tratamiento y capacitación diurnos.
    • Sistemas de alerta de emergencias.
    • Servicios de habilitación
    • Comidas a domicilio.
    • Servicios de cuidado de salud domiciliario.
    • Servicios de ayuda en el hogar.
    • Modificaciones en el hogar.
    • Centro para enfermos terminales.
    • Atención personal.
    • Atención para descanso temporario de la familia (individual o grupal).
  • Lugares de residencia alternativos
    • Cuidado tutelar de adultos.
    • Hogar de residencia asistida.
    • Centro de residencia asistida.
    • Residencia de asistencia para el tratamiento del Alzheimer.
    • Salud del comportamiento niveles II y III.
    • Agencia rural de transición para el abuso de sustancias.
    • Atención domiciliaria terapéutica (niños y adultos).
    • Hogar para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas.

Servicios médicos

  • Atención en hospitales.
  • Visitas al consultorio del médico, incluidas las visitas a especialistas.
  • Exámenes físicos de rutina.
  • Exámenes y evaluación de riesgos de salud.
  • Asesoramiento nutricional.
  • Servicios de laboratorio y radiografías.
  • Equipo médico duradero y suministros.
  • Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. Los miembros que tienen Medicare recibirán los medicamentos de Medicare Parte D.
  • Atención de emergencia.
  • Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia.
  • Servicios de rehabilitación; incluye terapia ocupacional, del habla, física y respiratoria.
  • Inmunizaciones de rutina.
  • Trasplantes de órganos y de tejidos médicamente necesarios y recetas relacionadas.
  • Diálisis renal.
  • Servicios de emergencia y dentales previos a un trasplante; dentaduras postizas médicamente necesarias.
  • Cuidado de los pies médicamente necesario.
  • Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y parto, y posparto)
  • Servicios de planificación familiar.
  • Servicios de salud del comportamiento y centros de atención.
  • Transporte médicamente necesario desde y hasta el lugar donde se prestan los servicios médicos; transporte de emergencia.
  • Cirugía ambulatoria y anestesia.
  • Servicios de audiología.
  • Extracción de cataratas; servicios para la visión médicamente necesarios.
  • Alimentos médicos, con limitaciones.
  • Atención de urgencia.

Servicios adicionales para niños (menores de 21 años)

  • Servicios dentales de rutina preventivos, como exámenes de salud oral, limpiezas, tratamientos con fluoruro, selladores dentales, educación sobre higiene oral, radiografías, obturaciones, extracciones y otros procedimientos y servicios dentales de emergencia y terapéuticos médicamente necesarios.
  • Servicios para la visión, incluidos los exámenes y lentes de contacto con receta.
  • Chequeos periódicos y vacunas.
  • Servicios de quiropráctico.
  • Servicios de rehabilitación para niños.
  • Sedación consciente.
  • Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones.

Servicios adicionales para el programa Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB)
Todo servicio cubierto por Medicare, pero no por AHCCCS.

  • Servicios de quiropráctico.

Su guía sobre cómo recibir el cuidado que necesita
¿Intenta saber cómo obtener el cuidado y los servicios que necesita? Su Manual para miembros podrá ayudarlo.

Archivos de manuales

Aquí encontrará lo siguiente:

  • Cuáles son los números de teléfono importantes.
  • Sus derechos y responsabilidades como miembro.
  • Cuáles servicios están cubiertos y cuáles, no.
  • Información sobre cómo obtener la atención que necesita.
  • Cómo obtener ayuda con las citas.
  • Consejos para mantenerse saludable.

También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener una versión impresa del Manual para miembros. Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al:

  • 602-263-3000 o 1-800-624-3879. Para las personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711
  • Haga clic en el enlace "Contáctenos" de la página de inicio.

¿Busca el Formulario de instrucciones anticipadas o algún otro formulario? Puede descargar cualquiera de los formularios sin costo.

Cuando usted se convierte en miembro del programa de atención a largo plazo de Mercy Care Plan, se le asigna un administrador de casos. Recibirá los servicios de administración de casos mientras permanezca en el programa ALTCS. El administrador de casos trabajará con usted, su tutor y su médico para ayudarlos a decidir qué servicios satisfacen mejor a sus necesidades.

Obtenga más información sobre:

El rol del administrador de casos
Los administradores de casos visitan a los miembros en su domicilio y evalúan sus necesidades. Se les aconseja a las familias participar de dicha evaluación.

Estas visitas se realizan según el lugar en el que viven los miembros:

  1. Si un miembro vive en un hogar de ancianos, el administrador de casos le visitará cada seis meses.
  2. Si un miembro vive en un centro de residencia asistida, el administrador de casos lo visitará cada tres meses.
  3. Si un miembro vive en su propia casa o con su familia en la comunidad, el administrador de casos lo visitará cada tres meses.
  4. Los miembros que no utilizan los servicios de ALTCS necesitan una visita personal por año y un llamado telefónico cada tres meses. Sin embargo, un miembro puede llamar a su administrador de casos cada vez que necesite un servicio. Llame a su administrador de casos de inmediato para programar una evaluación personalizada, si es necesario.

Si su administrador de casos no lo visita con la frecuencia indicada, llámenos de inmediato y lo ayudaremos.

Una vez que se realiza la evaluación, el administrador de casos, el miembro y su familia hablarán de cómo satisfacer las necesidades del miembro. Recuerde que los servicios ALTCS se ofrecen para complementar la atención que ya se está brindando. La intención no es elimina participación de la familia.

Los administradores de casos no obligarán a los miembros a mudarse a otro lugar en contra de su voluntad o la de su familia*. Trabajaremos siempre con el miembro y su familia para que el miembro viva en el lugar que se ajuste sus necesidades. Si la familia y el miembro están dispuestos a trasladarse a una residencia asistida o un hogar de ancianos, el administrador de casos le brindará la ayuda necesaria. Si el miembro prefiere permanecer en su casa y recibir servicios de apoyo, encantados le ayudaremos a encontrar los servicios que se ajusten sus necesidades.

Según el plan de servicio que se creó con el miembro y la familia, el administrador de casos garantizará que se ordenen los servicios de dicho plan de servicio. Cualquier otra necesidad de servicios, como medicamentos, servicios de proveedores y tratamientos, siempre debe resolverse por medio de los proveedores de cada miembro.

* Los miembros con diagnósticos de salud mental que se encuentran bajo tratamiento por una orden judicial deben cumplir los requisitos del tribunal.

Servicios preventivos
El administrador de casos debe ayudar y educar al miembro sobre temas específicos relacionados con la salud. Por ejemplo:

Vacunas contra la gripe
Todos los años, coordinamos más de 8,000 vacunas contra la gripe para los miembros del programa de atención a largo plazo del plan Mercy Care. Es importante vacunarse contra la gripe. Puede provocar una neumonía, internación e incluso la muerte. Vacunarse contra la gripe es la mejor forma de prevenir esta enfermedad y sus complicaciones. El administrador de casos puede ayudarlo a programar su vacunación contra la gripe. Los miembros deben hablar todos los años con su administrador de casos sobre la vacuna contra la gripe. Octubre es la mejor época para vacunarse.

Mejor control de la diabetes
Trabajamos todos los años para ayudar a nuestros miembros con diabetes a realizarse las pruebas necesarias para verificar si su diabetes está bajo control. Debe trabajar con su PCP para realizar un plan de tratamiento, en caso de que su diabetes no esté controlada. Los exámenes que necesita incluyen lo siguiente:

  • Un examen de retina para saber si sus ojos gozan de buena salud.
  • Pruebas de sangre para controlar el nivel de azúcar en sangre.
  • Pruebas de sangre para controlar el nivel de grasas en sangre.

Debe completar estas pruebas todos los años para mantenerse más saludable. Hable con su PCP para asegurarse de que se realice las pruebas que necesita.

Instrucciones anticipadas
Todos los miembros del programa de atención a largo plazo de Mercy Care deben tener documentación completa para ayudar a los proveedores a que conozcan su voluntad en cuanto a la atención de salud, en caso de que no puedan tomar decisiones por sí mismos. Esta documentación se denomina “instrucciones anticipadas”. Tómese el tiempo para completar los formularios de instrucciones anticipadas, que pueden incluir un poder legal para atención de salud y un testamento vital. Entregue una copia de los formularios completos a su administrador de casos. Si todavía no se ha ocupado de estos documentos, su administrador de casos le continuará hablando sobre la importancia de los formularios durante su inscripción al programa de atención a largo plazo de Mercy Care.

Conozca más sobre las instrucciones anticipadas

Visite a su médico de cuidado primario (PCP)
Es muy importante tener un “hogar médico”. Esto significa tener un proveedor primario al que visite regularmente. Ellos revisarán sus medicinas y se asegurarán de que usted reciba los servicios preventivos que necesita para sentirse lo mejor posible. Le pedimos a los miembros del programa de atención a largo plazo de Mercy Care que visiten a su PCP cada tres meses para controlar posibles cambios en su salud y revisar todos los medicamentos.

Estas visitas lo ayudan al PCP a conocerlo a usted y conocer sus necesidades. También puede ayudarlo a mantenerlo fuera de las largas filas de espera en la sala de emergencias. Además, puede ayudarlo a evitar ser internado, ya que será controlado de cerca mientras sigue viviendo en su hogar.

Cuándo comunicarse con el administrador de casos
Comuníquese con su administrador de casos ante estas situaciones:

  • Su cuidador no se hace presente, conforme a lo programado.
  • Su cuidador se retira antes de que termine el turno.
  • Su cuidador no le brinda toda la atención pactada.
  • Su cuidador renuncia a sus tareas.
  • Tiene dificultades para concertar una cita con su PCP cada vez que lo llama.
  • Tiene problemas para retirar las recetas o abastecerlas.
  • Se le dificulta obtener suministros o equipos.
  • Recibe el alta del hospital y necesita ayuda para reactivar los servicios.
  • Desea cambiar sus condiciones de vida. Por ejemplo, si quiere dejar un hogar de ancianos para regresar a su hogar o si desea abandonar su hogar para mudarse a un centro de vida asistida.
  • Desea cancelar o posponer los servicios.
  • Está considerando la posibilidad de recibir más servicios o servicios diferentes en su hogar
  • Desea informar un problema en un hogar de ancianos o en un centro de vida asistida.
  • Ha cambiado su dirección o su número de teléfono.

Si tiene una de las siguientes afecciones médicas:  depresión, presión arterial alta, diabetes, asma o insuficiencia cardíaca congestiva, comuníquese con nosotros para que lo ayudemos a cuidar de su enfermedad.

Cómo comunicarse con el administrador de casos
En su primera visita, el administrador de casos le entregó una carta de bienvenida, una tarjeta de presentación y un imán para refrigerador con su nombre y número de teléfono. Si no puede encontrar estos elementos, llame al 602-263-3000 o al número gratuito 1-800-624-3879. Las personas con dificultades de audición deben llamar al (TTY/TDD) 1-866-602-1982 y pedir hablar con su administrador de casos o solicitar su número de teléfono laboral para comunicarse directamente con él.

¿Tiene dificultades para comunicarse con el administrador de casos?
Si intenta comunicarse con el administrador de casos más de una vez y no obtiene una respuesta, llame al 602-263-3000 o al número gratuito 1-800-624-3879. Las personas con dificultades de audición deben llamar a la línea TTY/TDD 1-866-602-1982. Pida hablar con el supervisor del administrador de casos o el gerente de administración de casos.

Como miembro del programa de atención a largo plazo de Mercy Care Plan, tiene derecho a recibir atención médica de calidad. Si considera que recibió un trato injusto, si tiene dificultades para visitar a su médico o tiene algún otro problema de cuidado de la salud, llame a Servicios al Miembro al 602-263-3000 o al número gratuito 1-800-624-3879. Las personas con dificultades de audición deben llamar al número TTY/TDD, al 1-866-602-1982, para recibir ayuda.

Ayude a prevenir fraudes y abusos
Los cuidadores deben completar planillas de control que reflejen fielmente las horas trabajadas. Aquellos que las completen de manera fraudulenta, así como sus agencias de contratación, serán responsables de falsificar información.

Puede seguir los siguientes pasos para ayudar a detener el fraude y el abuso.

  1. Nunca firme una planilla de control en blanco o una planilla que no esté completa en su totalidad.
  2. Nunca firme una planilla de control si sabe que el cuidador no trabajó el tiempo que ha especificado. Esto se considera fraude. Si algo así sucede, comuníquese con la agencia o con su administrador de casos para informar la situación.
  3. Nunca firme una planilla de control si incluye días en los que estuvo hospitalizado. Los cuidadores no pueden brindarle atención ni cuidar su hogar mientras usted esté en el hospital. Esto se considera fraude. Además, los cuidadores no pueden “compensar” el tiempo no trabajado, después de que usted recibe el alta del hospital. Esto puede considerarse fraude. Por ejemplo, si necesita ayuda para bañarse cinco días a la semana y permaneció en el hospital cuatro días, el cuidador no puede visitarlo el quinto día e intentar compensar el tiempo no trabajado durante los primeros cuatro días.

Entendemos que en estos tiempos difíciles, usted puede sentirse tentado de ayudar a los cuidadores para que reciban la totalidad del pago, incluso cuando no han brindado toda la atención debida. Sin embargo, esto se considera fraude y abuso del sistema de salud de Medicaid.

Denuncie fraudes y abusos en nuestro sitio web.

Mercy Care Plan comunica los puntajes de calidad de nuestro plan de salud e información relacionada, según lo estipula nuestro contrato con el AHCCCS.

Resultados de la encuesta a los miembros del AHCCCS Acute de 2013

Informe sobre los planes de salud del AHCCCS de 2012

Toda la información de la encuesta

Si le gustaría una copia impresa del Manual para miembros o del Directorio de proveedores, llame a Servicios al Miembro al:

  • 602-263-3000 o 1-800-624-3879
    Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711
  • Haga clic en el enlace "Contáctenos" de la página de inicio.